Il procedimento C-372/04, avente ad oggetto la domanda di pronuncia pregiudiziale verte sull'interpretazione degli artt. 48, 50 e 152 del Trattato e sull'art. 22 del Reg. 1408/1971, proposta alla Corte dalla Court of Appeal (England & Wales) (Civil Division) (Regno Unito).
Corte di Giustizia UE – Watts: Rimborso cure mediche ricevute in altro Stato membro
16 maggio 2006
Numero
C-372/04
Anno
2006
Il regolamento del 1971 è relativo all’applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e ai loro familiari che si spostano all’interno della Comunità; l’art. 22 del regolamento, nella sezione che disciplina la necessità di recarsi in un altro Stato per ricevere le cure adatte dispone che «II lavoratore subordinato o autonomo […] ha diritto […] alle prestazioni in natura erogate, per conto dell’istituzione competente, dall’istituzione del luogo di dimora [...] secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata dell’erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato competente».
Prima di entrare nel merito della questione pregiudiziale, la Corte prende in considerazione le peculiarità del sistema sanitario del Regno Unito: l’assistenza ospedaliera è dispensata gratuitamente dagli enti dell’NHS, senza scopo di lucro, a chiunque risieda abitualmente nel Regno Unito. Non esiste un sistema di contributi del lavoratore o del datore di lavoro per il finanziamento dell’NHS. Non è previsto un sistema di quote di spese sanitarie a carico del paziente. Inoltre, non esistono liste nazionali di prestazioni mediche da fornire e l’accesso all’assistenza ospedaliera dipende in linea di massima dalla prescrizione di un medico generico. Per gestire tale sistema, l’NHS utilizza le risorse disponibili stabilendo priorità, che si concretizzano in liste d’attesa talora relativamente lunghe per trattamenti non urgenti, che mirano ad assicurare la prestazione in conformità alle priorità e a garantire l’equità tra i pazienti che necessitano di un trattamento ospedaliero per differenti problemi di salute e con gradi d’urgenza diversi. Il tipo, il luogo, il momento e la durata dell’assistenza ospedaliera sono determinati in funzione delle priorità cliniche e delle risorse dell’NHS. Non è inoltre possibile pretendere assistenza ospedaliera nel settore privato in Inghilterra e nel Galles a spese dell’NHS.
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I fatti della causa principale
La sig.ra Watts soffriva di artrite alle anche e si era informata presso la propria struttura sanitaria di riferimento (PCT) nel Regno Unito sulla possibilità di farsi operare all’estero utilizzando un formulario E 112 (nell'ambito della disciplina prevista dal Regolamento 1408/1971). Il caso della donna veniva classificato come “abitudinario”, categoria alla quale è attribuito un tempo di attesa di circa un anno; il PCT nel frattempo le rifiutava l'autorizzazione, non ritenendo soddisfatta la seconda condizione prevista dall'art. 22 del Reg. 1408 (la prestazione sanitaria poteva essere ottenuta senza indebito ritardo). Dopo aver presentato ricorso avverso il diniego, la signora Watts veniva nuovamente visitata e il suo caso veniva riconsiderato con l'attribuzione di un tempo d'attesa di quattro mesi. A fronte di un nuovo diniego di autorizzazione, la donna si sottoponeva comunque all'intervento chirurgico in Francia, continuando il procedimento giurisdizionale al fine di ottenere il rimborso delle spese mediche sostenute. La Court of Appeal (England & Wales), Civil Division, investita del ricorso in appello decideva quindi di sospendere il giudizio e di sottoporre alla Corte di Giustizia le seguenti
Questioni pregiudiziali
«1) Se, tenuto conto della natura dell’NHS e della sua collocazione nell’ordinamento giuridico nazionale, l’art. 49 CE, letto alla luce delle sentenze Smits [e Peerbooms], Muller–Fauré [e van Riet], nonché Inizan, debba essere interpretato nel senso che, in linea di principio, la normativa comunitaria conferisce alle persone residenti abitualmente nel Regno Unito il diritto di ricevere un trattamento ospedaliero in altri Stati membri, a spese dell’NHS.
In particolare se, interpretando correttamente l’art. 49 CE:
a) esista una distinzione tra un servizio sanitario nazionale finanziato dallo Stato come l’NHS e fondi assicurativi quali quelli previsti dal sistema olandese retto dalla ZFW, considerato, in particolare, che l’NHS non dispone di alcun fondo per il pagamento;
b) l’NHS sia tenuto ad autorizzare ed a finanziare tale trattamento in un altro Stato membro, pur non essendo tenuto ad autorizzarne né a pagarne l’erogazione da parte di un prestatore di servizi privato del Regno Unito;
c) rilevi il fatto che il paziente si sia procurato il trattamento sanitario indipendentemente dall’organismo competente dell’NHS e senza previa autorizzazione o notifica.
2) Se, per risolvere la questione n. 1, sia rilevante accertare che il trattamento ospedaliero dispensato dall’NHS costituisca, di per sé, una prestazione di servizi di cui all’art. 49 CE.
In caso di soluzione affermativa, se, sulla base delle circostanze di fatto in precedenza esposte, gli artt. 48 [CE], 49 [CE] e 50 CE debbano essere interpretati nel senso che, in linea di principio:
a) la prestazione di un trattamento ospedaliero da parte degli enti dell’NHS costituisce una prestazione di servizi ai sensi dell’art. 49 CE;
b) il paziente che beneficia di un trattamento ospedaliero nell’ambito dell’NHS come tale esercita il suo diritto di ricevere servizi ai sensi dell’art. 49 CE, e
c) gli enti dell’NHS che erogano il detto trattamento sono prestatori di servizi ai sensi degli artt. 48 CE e 50 CE.
3) Se, qualora l’art. 49 CE si applichi all’NHS, quest’ultimo o il Ministro possano invocare, come obiettiva giustificazione per rifiutare la previa autorizzazione al trattamento ospedaliero in un altro Stato membro:
a) il fatto che l’autorizzazione comprometterebbe seriamente il sistema adottato dall’NHS di gestione delle priorità cliniche attraverso liste di attesa;
b) il fatto che l’autorizzazione permetterebbe a pazienti con esigenze mediche meno urgenti di scavalcare pazienti con esigenze mediche più urgenti;
c) il fatto che l’autorizzazione avrebbe l’effetto di sviare le risorse destinandole a trattamenti meno urgenti a vantaggio di coloro che sono disposti a recarsi all’estero, danneggiando quindi coloro che non desiderano o non possono recarsi all’estero, oppure l’effetto di aumentare i costi degli enti dell’NHS;
d) il fatto che l’autorizzazione potrebbe costringere il Regno Unito ad aumentare il bilancio dell’NHS o a ridurre la gamma dei trattamenti disponibili nell’ambito dell’NHS;
e) i costi comparati del trattamento ed i costi addizionali del trattamento stesso nell’altro Stato membro.
4) Nello stabilire se il trattamento sia disponibile senza indebito ritardo ai fini dell’art. 49 CE, in qual misura sia necessario o consentito tenere conto in particolare dei seguenti elementi:
a) i tempi di attesa;
b) la priorità clinica concessa al trattamento dall’organismo competente dell’NHS;
c) la gestione della prestazione dell’assistenza ospedaliera coerentemente con le priorità intese a dare i migliori risultati in presenza di risorse limitate;
d) il fatto che il trattamento dell’NHS sia prestato gratuitamente nel luogo di erogazione del servizio;
e) la situazione clinica individuale del paziente, l’anamnesi ed il probabile decorso della malattia per cui il paziente chiede il trattamento.
5) Se, in base ad una corretta interpretazione dell’art. 22, n. 1, lett. c), del regolamento n. 1408/71 e, in particolare, delle parole «entro il lasso di tempo normalmente necessario per ottenere il trattamento in questione»:
a) i criteri applicabili siano identici a quelli applicabili nel determinare le questioni dell’indebito ritardo, ai fini dell’art. 49 CE;
e, in caso di soluzione negativa:
b) in quale misura sia necessario o consentito tener conto degli elementi menzionati nella questione n. 4.
6) Se, qualora uno Stato membro sia tenuto, ai sensi del diritto comunitario, a finanziare il trattamento ospedaliero in altri Stati membri di persone abitualmente residenti nel primo Stato membro, il costo di tale assistenza debba essere calcolato, a norma dell’art. 22 del regolamento n. 1408/71, con riferimento alla legislazione dello Stato membro in cui il trattamento viene prestato o, ai sensi dell’art. 49 CE, con riferimento alla legislazione dello Stato membro di residenza.
In ogni caso:
a) quale sia la precisa portata dell’obbligo di pagare o di rimborsare le spese, in particolare quando, come nel caso del Regno Unito, il trattamento ospedaliero è prestato gratuitamente ai pazienti nel luogo di erogazione del servizio e non è stata fissata nell’ambito nazionale alcuna tariffa per rimborsare ai pazienti il costo del trattamento;
b) se l’obbligo sia limitato alle spese effettive che si dovrebbero sostenere per fornire lo stesso trattamento o un trattamento equivalente nel primo Stato membro;
c) se esso includa l’obbligo di rimborsare le spese di viaggio e di sistemazione.
7) Se l’art. 49 CE e l’art. 22 del regolamento n. 1408/71 debbano essere interpretati nel senso che impongono agli Stati membri l’obbligo di finanziare il trattamento ospedaliero in altri Stati membri indipendentemente dalle esigenze di bilancio e, in questo caso, se tali obblighi siano compatibili con la responsabilità, riconosciuta agli Stati membri dall’art. 152, n. 5, CE, di organizzare ed erogare i servizi sanitari e l’assistenza medica».
Sulla quinta questione
Con la quinta questione il giudice del rinvio chiede se i criteri d’interpretazione delle parole «entro il lasso di tempo normalmente necessario per ottenere il trattamento in questione», di cui all’art. 22, n. 2, secondo comma, del regolamento n. 1408/71, siano identici a quelli che servono a definire la nozione di «indebito ritardo» nel contesto dell’art. 49 CE.
L’art. 22 del reg. n. 1408/71 enuncia due condizioni la cui presenza rende obbligatorio il rilascio della previa autorizzazione: (i) che le cure figurino fra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro di residenza e (ii) che le cure che il paziente ha intenzione di ricevere in uno Stato membro diverso da quello di residenza, tenuto conto del suo attuale stato di salute e del probabile decorso della sua malattia, non possono essergli fornite entro il lasso di tempo normalmente necessario per ottenere il trattamento in questione nello Stato membro di residenza.
Rifacendosi alle sentenze precedenti (Inizan, Smits e Peerbooms, Müller Fauré e Van Riet), la Corte afferma che, per valutare se un trattamento che presenti lo stesso grado di efficacia per il paziente possa essere tempestivamente ottenuto nello Stato membro di residenza, l’istituzione competente è tenuta a prendere in considerazione l’insieme delle circostanze che caratterizzano ogni caso concreto, tenendo nel dovuto conto non solamente il quadro clinico del paziente nel momento in cui è richiesta l’autorizzazione e, all’occorrenza, il grado del dolore o la natura dell’infermità di quest’ultimo (anche in riferimento alla sua attività professionale), ma anche i suoi antecedenti. D'altro canto, comunque, in un contesto caratterizzato da una richiesta di cure ospedaliere in costante aumento a ragione, soprattutto, dei progressi della medicina e dell’allungamento dell’aspettativa di vita, da una parte, e con un’offerta necessariamente limitata da esigenze imperative di bilancio, dall’altra, i sistemi sanitari nazionali hanno il diritto di stabilire, se lo ritengono necessario, un sistema di liste d'attesa e di priorità in funzione delle risorse e delle capacità disponibili. Ma la fissazione delle liste d'attesa deve essere gestita in modo flessibile e dinamico, in modo da adattarsi alle circostanze dei singoli casi.
Il mero fatto che il costo del trattamento ospedaliero previsto in un altro Stato membro possa essere superiore a quello che avrebbe assunto tale trattamento se fosse stato prestato in un istituto del sistema nazionale di residenza non può costituire un motivo legittimo di rifiuto di autorizzazione. Non è nemmeno un legittimo motivo di rifiuto il fatto che l'autorizzazione costringa un servizio nazionale sanitario come l'NHS (caratterizzato dalla gratuità delle cure ospedaliere prestate nell’ambito delle sue infrastrutture) a prevedere un meccanismo finanziario per soddisfare la richiesta di rimborso (cfr. Müller-Fauré e van Riet).
Spetta al giudice interno verificare se il tempo di attesa fatto valere dall’NHS supera il tempo accettabile sotto il profilo medico, avuto riguardo alla situazione e ai bisogni clinici della paziente.
Ne segue che l’art. 22, n. 2, secondo comma, del regolamento n. 1408/71 deve essere interpretato nel senso che, per rifiutare legittimamente l’autorizzazione per un motivo relativo all’esistenza di un tempo di attesa, l’istituzione competente è tenuta a stabilire che tale tempo non superi il periodo accettabile in base ad una valutazione medica oggettiva dei bisogni clinici dell’interessato, alla luce del complesso dei parametri che caratterizzano la sua situazione clinica al momento in cui la domanda di autorizzazione è proposta o, eventualmente, rinnovata.
Sulle prime quattro questioni
Con le prime quattro questioni, il giudice del rinvio chiede se, e a quali condizioni, un paziente dell’NHS sia legittimato, ai sensi dell’art. 49 CE, a beneficiare di cure ospedaliere in un altro Stato membro a carico del detto servizio nazionale.
La Corte, dopo aver verificato l'applicabilità del principio di libera prestazione dei servizi al caso di specie (le prestazioni mediche sono qualificabili come servizi, senza distinguere tra cure ospedaliere e cure non ospedaliere) e dopo aver ribadito la competenza degli Stati membri ad organizzare i propri sistemi sanitari, ha affermato che gli Stati non possono comunque introdurre restrizioni ingiustificate a tale libertà fondamentale. Nel caso di specie, poiché un paziente dell'NHS non può ottenere prestazioni sanitarie all'estero a carico dell'NHS stesso, risulta che la previa autorizzazione costituisce una restrizione alla libera prestazione di servizi.
Serve quindi verificare se tale restrizione sia oggettivamente giustificata e soddisfi il requisito di proporzionalità (sentenze Smits e Peerbooms, Müller-Fauré e van Riet): un regime di previa autorizzazione non può legittimare un comportamento discrezionale da parte delle autorità nazionali, ma deve essere fondato su criteri oggettivi, non discriminatori e noti in anticipo e basarsi su un sistema procedurale di facile accesso e tale da garantire agli interessati che la loro domanda sarà trattata entro un termine ragionevole ed in modo oggettivo e imparziale. Eventuali dinieghi devono poter essere considerati nell’ambito di un ricorso giurisdizionale.
Perciò: l'art. 49 del Trattato si applica alla situazione di una persona che si reca all'estero per ottenere cure mediche e non osta alla previsione di un regime di previa autorizzazione per la presa in carico da parte del sistema sanitario d'iscrizione degli oneri per le cure. Inoltre, il diniego non può essere fondato sulla mera esistenza di liste d'attesa, senza una valutazione medica della situazione clinica del paziente.
Sulla sesta questione
Il giudice del rinvio chiede se l’assunzione del costo delle cure ospedaliere erogate in un altro Stato membro debba essere calcolata in forza dell’art. 22 del regolamento n. 1408/71, in conformità della legislazione dello Stato membro in cui le dette cure sono state fornite (Stato membro di soggiorno) o, in forza dell’art. 49 CE, in conformità della legislazione dello Stato membro di residenza del paziente (Stato membro competente); chiede inoltre se sia rilevante che l'NHS non preveda un sistema di tariffe di rimborso; e chiede infine se l’obbligo di assunzione del costo di un trattamento ospedaliero dispensato in un altro Stato membro copra le spese di viaggio e di alloggio.
Secondo la Corte, devono applicarsi le modalità d’intervento previste dalla normativa dello Stato membro di soggiorno, con l’obbligo da parte dell’istituzione competente di rimborsare successivamente l’istituzione del detto Stato alle condizioni previste dall’art. 36 del regolamento n. 1408/71 (sentenza Vanbraekel). Nel segue che, nel contesto di una normativa nazionale che prevede la gratuità dei trattamenti ospedalieri, il paziente ha diritto all’assunzione integrale del costo del detto trattamento in applicazione delle disposizioni della legislazione dello Stato membro di soggiorno.
Per quanto riguarda le spese di viaggio e di alloggio, viene escluso il rimborso, poiché il regolamento del 1971 conferisce al paziente il diritto di beneficiare delle «prestazioni in natura» erogate nell'altro Stato membro.
Sulla settima questione
Il giudice del rinvio chiede se l’art. 49 CE e l’art. 22 del regolamento n. 1408/71 debbano essere intesi nel senso che impongono agli Stati membri di finanziare trattamenti ospedalieri erogati in altri Stati membri senza tener conto di esigenze di bilancio e, eventualmente, se un tale obbligo sia compatibile con l’art. 152, n. 5, CE.
Gli Stati membri non sono tenuti a farsi carico delle cure ospedaliere erogate in altri Stati membri senza tener conto di ogni considerazione di bilancio; è necessario ricercare un equilibrio tra l’obiettivo di libera circolazione dei pazienti, da una parte, e le esigenze imperative nazionali di programmazione delle capacità ospedaliere disponibili, di controllo delle spese sanitarie e di equilibrio finanziario dei sistemi di previdenza sociale, dall’altra. Quindi l'obbligo di concedere ad un paziente la previa autorizzazione per ottenere cure mediche all'estero, quando il tempo di attesa eccede il tempo accettabile in base ad una valutazione medica oggettiva dello stato e dei bisogni clinici del paziente interessato, non viola il Trattato.
Lucia Busatta
Pubblicato il: Martedì, 16 Maggio 2006 - Ultima modifica: Giovedì, 30 Maggio 2019
